|
Американский Объединенный Комитет по Раку рекомендует четырех-стадийную систему для классификации меланомы:
стадии I и II, с толщиной опухоли <4 мм,
показывают локализованный рост; стадия III, с толщиной опухоли >4 мм, наличием сателлитных поражений в пределах 2 см или вовлечением
региональных лимфатических узлов, показывает региональное вовлечение; и IV стадия показывает отдаленные метастазы. На стадиях I и II, выживание зависит от уровня инвазии согласно классификации Clark, толщины опухоли, определенная Breslow, типа роста, и
дерматопатологических и клинических критериев, внесенных в список в Таблице
1. Большинство этих критериев рассмотрены как независимые переменные, и
также они прямо нарушают выживание пациента.
В меланоме один из наиболее важных критериев для прогноза - тип роста,
то есть, in situ паттерн или
радиальный или ВФР (Рисунки 1-3). РФР меланомы обычно показывают
смесь коричневого/рыжевато-коричневого или розового/белого цветов. На
данном этапе, клетки меланомы могут быть или ограничены почти исключительно
интраэпидермальным компартементом (in situ РФР) (рис. 1) или инвазировать в сосочковую дерму (инвазивный РФР) в форме единичных клеток или небольших гнезд
меланоцитов, подобных в размере и
количестве (не больше 5-10 клеток меланомы) (рис. 2). Эти меланоциты
концентрируются вдоль кожного эпидермального контакта, замещая низовую
область, и/или в педжетоидном распространении, но с подобной цитологией.
Митозы часто наблюдаются в эпидермисе, но редко демонстрируются в
сосочковом слое кожи. Скопления гнезд не становятся экспансивными.
Воспалительный лимфоцитарный ответ обычно выявляется в сосочковой дерме. Случайные
единичные клетки могут инфильтрировать верхнюю ретикулярную дерму. При
начальной биопсии толщина в РФР - <0.76 мм у 97 % меланом с тканевой
инвазией на уровне в 93 % из них. РФР меланома ассоциирована с длинным
выживанием без метастазов - согласно некоторым исследователям, по крайней
мере, в течение 13.7 лет.
Таблица 1. Профиль
меланомы.
Гистологические и
клинические переменные
·
Локализации на теле a
·
Пол a
·
Возраст a
·
Классификация
·
Уровень Clark a
·
Глубина Breslow a
·
Опухоль-инфильтрирующий лимфоцитарный
ответ a
·
Регрессия a
·
Кожные митозы a
·
Радиальная фаза роста a
·
Вертикальная фаза роста a
·
Сателлиты a
·
Изъязвление a
·
Ангиолимфатическое распространение
·
Нейротропизм
·
Края a
·
Клеточный фенотип
·
Сосуществующий невус
a Независимые переменные, предсказывающие
выживание больного меланомой.
Рис. 1. Меланома in situ.
Рис. 2. РФР инвазивной
поверхностно-распространяющейся меланомы.
Рис. 3. ВФР инвазивной поверхностно-распространяющейся
меланомы.
ВФР классифицируется
на раннюю и позднюю (развитую). В ранней ВФР, небольшой папулоузелок
следует в РФР поражение, обычно более темной окраски или синий/черный. В
сосочковой дерме, ранняя ВФР наблюдается как малые экспансивные клеточные
скопления типа, отличающегося от того из РФР, и в больших количествах (часто 20-25); митотические
фигуры может также быть замечены. В развитой ВФР меланомы (рис. 3),
клетки растут в форме экспансивных узелков в дерме, цитология которых
часто отличается от клеток меланомы в покрывающем эпидермисе. Например,
интраэпидермальные меланоциты могут иметь эпителиоидную форму с очень
мелкой меланиновой зернистостью, тогда как соответствующие кожные узелки
могут состоять из шпиндельных клеток, небольших эпителиоидных клеток или
смешанного паттерна. Митотические фигуры переменно присутствуют, и клетки
меланомы могут распространяться на ретикулярную дерму или даже подкожный
жир. В ВФР, эпидермальные узелки больше чем таковые из РФР
интраэпидермальных гнезд. Выживание в ВФР связано прямо с глубиной инвазии;
оно также под влиянием присутствия регрессии, опухоль-инфильтрирующего
лимфоцитарного ответа, кожной митотической активности, изъязвления, и
сателлитов. Дополнительные прогностические факторы включают пол, возраст,
и анатомический сайт. В целом, достигая ВФР, клетки меланомы получают
метастатическую способность.
Прогноз для стадии I и II болезни также коррелирует с более традиционными подтипами меланомы с лучшим прогнозом для
лентиго злокачественной меланомы (ЛЗМ)
и поверхностно-распространяющейся меланомы (ПРМ), чем для узелковой
меланомы или акрально-лентигинозной меланомы (АЛМ). ЛЗМ ограничена
наиболее солнце-экспонированными областями кожи и характеризуется
длительным периодом интраэпидермального или радиального роста (длительная
РФР). На данном этапе меланома состоит
из плеоморфных меланоцитов, ограниченных базальной областью заметно
истощенного эпидермиса выше кожных изменений, состоящих из значительного
солнечного эластоза, и наличия хронического воспалительного инфильтрата. В
ПРМ, у злокачественных меланоцитов, пролиферирующих в эпидермисе, есть
монотонные морфологические черты с
выпуклыми ядрами и вариабельной цитоплазмой, заполненной мелкими меланиновыми
гранулами. Эта интраэпидермальная фаза роста имеет в целом более короткую
продолжительность чем в ЛЗМ. АЛМ - самая распространенная форма меланомы у
темнокожих людей; она имеет RPG и включает ладони, подошвы, и ногтевые ложа (рис.
4). Подобно ЛЗМ, в АЛМ атипичные меланоциты ограничены
кожно-эпидермальным соединением, но эпидермис обычно гиперпластичен.
Меланоциты большие и униформно атипичные с выпуклыми дендритами,
окруженными необычным ясным пространством. АЛМ имеет более
агрессивное поведение, чем ЛЗМ. Пока еще в РФР, ЛЗМ, ПРМ и АЛМ могут быть полностью вылечены хирургическим удалением, но в ВФР, опухоли приобретают потенциал метастазирования.
Узелковая меланома показывает чистое ВФР, и болезнь не может быть
обнаружена в интраэпидермальной фазе роста или РФР.
С
достижением ВФР стадии, появлене новой клеточной популяции с метастатической способностью изменяет
клиническое течение болезни. Процесс
метастазирования меланомы состоит из нескольких четких и взаимосвязанных
шагов, временная последовательность которых определена биологическим поведением клеток меланомы и
организменным ответом.
Эти
шаги включают обширную васкуляризацию опухолевой
массы, локальную инвазию стромы, включая инвазию лимфатическими и
кровеностными капиллярами, взаимодействия с компонентами клетки крови, и
формирование небольших клеточных скоплений. Эти агрегаты меланомных клеток
могут выжить в кровообращении и потенциально задержаться в целевых органах, через адгезию к
капиллярным эндотелиальным клеткам или к субэндотелиальной базальной
мембране. После экстравазации клеток и установления микросреды неободимой для роста и пролиферации в паренхиме целевого органа, развивается
опухолевая сосудистая сеть и продолжается уклонение от организменной
иммунной системы. Чтобы продуцировать клинически выявляемый метастаз,
снова клетки меланомы должны выполнить все эти процессы. Метастатическая болезнь вызывает
драматическое уменьшение в выживании пациентов на стадиях III и IV меланом. Когда региональные лимфатические узлы вовлечены, продолжительноть жизни уменьшается
приблизительно до 30-40 % в течение 5 лет, с ухудшением прогноза
параллельно увеличению количества вовлеченных лимфатических узлов,
экстранодальная болезнь становится очевидной, и первичная опухоль
увеличивается в толщине и изъязвляется. Прогноз также хуже для первичных
опухолей, локализованных в туловище против конечностей. Как только
отдаленные метастазы присутствуют, болезнь - почти инкурабельная и среднее
выживание приблизительно 6 месяцев. Другие факторы, предсказывающие
неблагоприятный прогноз, являются увеличенным числом метастазов, вовлечение
висцеральных органов, и более короткой продолжительностью ремиссии. Кроме
того, пол может влиять на курс болезни,
с худшим прогнозом для мужчин чем для
женщин.
Рис.
4. Акролентигинозная
меланома.
|
